Предоперационная оценка венозной системы при удалении парасагиттальной менингиомы

Введение

Менингиомы составляют около 14,3-19 % (до 34 % — у женщин) всех первичных внутри­черепных новообразований. Парасагиттальные менингиомы составляют 20,8 % от менингиом всех локализаций и почти в половине случаев поражают верхний сагиттальный синус (ВСС). В свою очередь, ме­нингиомы на уровне средней трети ВСС составляют око­ло 50 % от всех парасагиттальных локализаций и чаще проявляются прогрессирующим нижним моно-, парапа­резом и парциальными припадками [1].

Основным методом лечения парасагиттальных менингиом в большинстве случаев является хирургиче­ский, а вероятность рецидива напрямую связана с ради­кальностью удаления [1][2][3]. В условиях развития микро­хирургической техники и возможностей радиотерапии основной задачей является максимально возможное уда­ление опухоли с сохранением высокого качества жизни пациента в послеоперационном периоде. Хирургические осложнения, такие как паралич, кома, церебральный отек и геморрагические инфаркты, чаще всего ассоциирова­ны с повреждением наиболее клинически значимых вен в ходе операции [2][4][5]. Одним из путей профилактики подобных нарушений является проведение тщательной предоперационной рентгенологической оценки венозной анатомии [6][7].

Клинический случай

В отделение нейрохирургии поступила пациентка С., 62 года, с диагнозом менингиома стенки верхнего сагитталь­ного синуса и фалькса на уровне средней трети справа. Из анамнеза известно, что около полутора лет назад возникли общесудорожные приступы, сопровождающиеся потерей сознания. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявлена парасагиттальная менингиома. От предложен­ного хирургического лечения больная отказалась. На фоне противосудорожной терапии возникали редкие парциаль­ные моторные приступы в левых конечностях. В течение 3 месяцев отмечается прогрессирующий левосторонний ге­мипарез до умеренной степени в руке и грубой - в ноге. По данным МРТ, в динамике - увеличение размеров опухоли и степени перифокального отека.

Для оценки сосудистой анатомии выполнена безконтрастная времяпролетная магнитно-резонансная ве­нография (МР-венография) 3D TOF (three dimensional time-of-flight, трехмерная время-пролетная ангиогра­фия), проекционно совмещенная с контуром опухоли. Выявлена полная проходимость верхнего сагиттального синуса, однако парасагиттальные вены визуализирова­ны недостаточно. При спиральной компьютерной анги­ографии (СКТ-АГ) контрастируется начальный отрезок центральной (роландовой) вены справа, пересекающей строму опухоли (рис. 1).

На основании полученных данных выполнено пла­нирование хирургической тактики. Менингиома удалена радикально (2-я степень по Симпсону). В ходе операции центральную вену, интимно связанную с передними от­делами опухолевого узла, удалось сохранить. При после­операционной СКТ-АГ видно, что вена функционирует нормально (рис. 2).

Пациентка выписана из стационара в удовлетвори­тельном состоянии, с полным восстановлением актив­ных движений в левой руке, в ноге сохраняется выражен­ный парез. По данным биопсии - смешанная менингиома (WHO Grl).

Обсуждение

По данным Raza S.M. et al. (2010) при анализе 110 случаев пациентов с парасагиттальными менингиомами, прооперированных в Клинике Джона Хопкинса, частота послеоперационных венозных осложнений составила около 7 % [5]. Greenberg M.S. et al. (2016) сообщают, что риск развития венозного инфаркта или тромбоза синуса при удалении таких опухолей составляет 8 %, а леталь­ный исход возможен в 3 % случаев [1].

В работе Bozzao A. et al. (2005) проведено сравнение эффективности методик контрастной и фазово-кон­трастной МР-венографий для предоперационной оценки венозной анатомии при парасагиттальных менингиомах. Чувствительность фазово-контрастной МР-венографии составила 100 %, а специфичность — только 50 %. При этом данные о протяженности окклюзии синуса были завышены, а информация о функционирующих перифокальных венозных анастомозах получена только в 58% наблюдений, тогда как при контрастной венографии — в 87 % [7][8]. Kirchhof K. et al. (2002) указывают на то, что чувствительность фазово-контрастной МР-венографии не превышает 60 % и зависит от ряда факторов, в частно­сти, от фазового сдвига и требует предварительной оцен­ки скорости кровотока. В своем исследовании авторы показали, что наибольшей эффективностью среди всех безконтрастных методов МР-венографии обладает МРТ в режиме 3D FLASH (three dimensional fast low-angle shot, трехмерная быстрая экспозиция с малым углом отклоне­ния), на втором месте находится ангиография в режиме 3D TOF [9].

Wang Q. et al (2014) при сравнении возможностей МР- венографии и МРТ в режиме SWI (susceptibility weighted imaging, изображения, взвешенные по магнитной воприимчивости) в предоперационной оценке венозных анастомозов у пациентов с менингиомами, вовлекаю­щими венозные синусы, показали, что последняя явля­ется более информативной методикой. У 25 пациентов с методом SWI идентифицировано 85 коллатеральных анастомозов, в то время как методом МР-венографии — только 57. Чувствительность методов составила 58 % и 87 % соответственно (p<0,01). В одном случае у пациента с парасагиттальной менингиомой, прорастающей верхний сагиттальный синус, при SWI идентифицировано все 3 коллатеральные вены, тогда как при МР-венографии — ни одной из них. Lee et al. (2003) при обследовании 10 пациентов пришли к выводу, что SWI является идеаль­ным методом для оценки низко потоковых сосудистых мальформаций, таких как каверномы. Reichenbach et al. (1997) продемонстрировали схожие результаты при ана­лизе венозных аномалий. Saini et al. (2009) опубликовали клиническое наблюдение пациента с артерио-дуральной фистулой, хорошо визуализированной методом SWI [7].

Han X. et al. (2012) в своем сравнительном исследо­вании показали высокую информативность СКТ-АГ в оценке кровоснабжения парасагиттальных менингиом, зачастую сопоставимую с данными прямой ангиографии [10].

В данном случае применена технология проекци­онного совмещения данных МР-венографии 3D TOF с контуром опухоли, дополненная СКТ-ангиографией, что позволило провести детальную оценку топографиче­ского взаимоотношения между менингиомой, верхним сагиттальным синусом и центральной кортикальной ве­ной. На основании ангиографических данных проведено планирование хирургического лечения, в ходе которого удалось радикально удалить опухоль без повреждения важнейших сосудов.

Выводы

Данный клинический случай демонстрирует возмож­ность комплексного использования дополняющих друг друга современных методов малоинвазивной ангиогра­фии для получения детальной информация о сосудистой анатомии в зоне патологического очага и профилактики послеоперационных осложнений.